大咖医话 | 方来英：推行分级诊疗，基层医师的考核与薪资标准都要调整

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文 / 周亦川 编 / 袁月

【搜狐健康】分级诊疗制度是我国基本卫生制度的一个组成部分，是医改重要的着眼点。但是，分级诊疗并不是一个新概念，全国政协委员，中国医院协会副会长方来英在“落实分级诊疗与多点执业”研讨会上指出，五十年代新中国成立之后，我国是三级诊疗制度，因为各种原因在社会转型的过程中解体，现在需要将其重构。重构中国医疗卫生服务体系是医疗改革的重要目标，也是我国基本医疗卫生制度的核心努力方向。

方来英说，解决人民群众看病的可及性问题不能是空话，需要一条适合的空间路径。存在于疾病谱中的大量问题，不一定都要在顶级医院解决；但是，正是缺少了制度性安排，没有分配解决问题的方式，大家有了病还都向着顶级医院集中。——北京有70多所三级甲等医院，远远不能解决看病问题效率低下这一问题。重视分级诊疗，我们要找到合适的分流方式，再提高医疗服务的整体效率。而目前的分级诊疗实施过程中，有几个比较突出的矛盾：

“小病去社区，大病去医院”——不科学

方来英说，社会、政府、业内对分级诊疗制度的认识和把握并不到位，存在分歧。以“小病去社区，大病去医院”为例，口号通俗易懂，但很不科学。老人咳嗽、胸闷，算是大病还是小病？高血压、糖尿病是大病还是小病？心血管疾病的术后康复，应该在社区医院还是大医院做？对分级诊疗的认识，并不能达成一致，折射到患者身上，无所适从。

把初级医疗保健放到社区，从业人员对“初级”的认识也有偏差，认为初级就是低水平。功能定位不同，术业有专攻，每个部分所满足的健康需求不同。制定标准的人没弄清楚，把“分级”一股脑推到基层单位。政府部门很热闹，大医院不欢迎，基层群众也不欢迎。

方来英将其形容为“狗熊掰棒子”：不断地掰棒子，不断地丢棒子，我们对基本问题的认识还不一致。初级医疗服务并不等于低水平的医疗服务，这是亟待纠正的观点。

按专科标准培养基层医师——不够用

方来英说，分级诊疗制度中人才队伍建设存在巨大的缺口。以北京为例，按照国家规定的编制，基层需要五万多工作者，现在还缺两万，基层城市欠缺的比例更大。我们现存的医学教育制度是按照专科医院、三甲医院的医学家方向培养，而不是社区卫生工作人员。术业有专攻，全科医师培训需要各个方面综合制度实施，而不是一个固定的标准。分级诊疗不如说是分工诊疗，基层医院和专业医院各有各的治疗分工，不要一概而论。就好像让粤菜厨子做麻豆腐、疙瘩汤，小吃练摊的做海参鱼翅，真做不出来。

基层医生激励机制不足——没有钱

做好分级诊疗的基层工作，还有一个难点就是钱。方来英离任北京卫健委主任前，基层社区工资涨了20%，税后年薪在12至13万左右，而去年市属医院人均收入是29万，差距太明显。做医生养不了家，从基层考试考出来又得回到基层工作，自然是没几个人愿意。解决这一问题，整个激励机制建设还要做改进。

方来英建议，改善分级诊疗制度的推行，有三个关键点：

1. 建立区域政府考核制度

国家有对三级医院的考核制度，但不能仅仅着眼于三级医院。三级医院应由政府考核，医院的成绩如何地方政府应有责任。建立区域卫生制度，政治责任就体现在对基层政府有明确的要求。

2. 医保制度调整

健康费用的管理应该交给基层管理者。一个人的健康，要纵向贯彻一辈子，横向覆盖整个健康过程。医保制度的改革，不能简单说报销百分之几。

3. 鼓励社会资本进入基层

在香港，80%的住院病人在公立医疗体系，80%的门诊在私人医生。想到公立医疗体系看门诊，就要等很长时间，而私人医生的服务却很充足。一般的小病，人均费用300元以下的支出政府认为可以承受，不予支持；而一些大型手术，就由政府报销。目前社会资本大量集中到三甲医院，希望能将其引向基层。医保制度要有所有制中立的态度，同时政府建立购买服务的态度，有助于分级诊疗的实施。